ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ИК-ЛАЗЕРА  В ГИНЕКОЛОГИИ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЛАЗЕРОВ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Подобно другим хирургическим лазерам CO2 (10600нм) и Nd:YAG (1064нм), применяемым в гинекологии, инфракрасный полупроводниковый лазерный хирургический аппарат (810нм или 980нм) обеспечивает абластичность и высочайшую асептичность вследствие бесконтактной методики, а также уничтожение всех микроорганизмов и опухолевых клеток в удаляемом поле. Уменьшение или полное устранение кровоточивости вследствие коагуляции сосудов позволяет быстро удалять патологические очаги целиком путём испарения (вапоризация, коагуляция) или иссекать (лазерное препарирование) образование.

Хирургический лазер нашёл широкое применение в гинекологии при лечении предраковых, фоновых заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища.

Обязательное комплексное обследование всех пациенток перед лазерной хирургической манипуляцией должно включать:

1. Расширенную кольпоскопию и вульвоскопию.

2. Прицельную биопсию патологических участков шейки матки, влагалища и вульвы, при необходимости выскабливание цервикального канала. Возможно использование цитологического исследования мазков.

3. Бактериологическое исследование мазков.

4. Кровь на RW и ВИЧ инфекцию.

5. Обследование на сексуально-трансмиссивные инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или другими высокоинформативными методами диагностики.

6. В качестве современной уточняющей диагностики для более полного определения локализации, размеров и границ опухолевого образования и выбора биопсии, может быть применен новый метод флуоресцентной диагностики.

Флуоресцин натрия селективно окрашивает раковые клетки. Для этого за 24 часа до исследования вводят 10 % раствор флуоресцина натрия (0,1 мл на 1 кг массы тела) и в затемненной комнате регистрируют через зеленый фильтр свечение раковых клеток на длине волны 520 нм при возбуждении излучением гелий-кадмиевого лазера (длина волны - 441,6 нм).

Воздействие хирургическим лазером имеет значительные преимущества в сравнении с традиционно использующимися для лечения заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы методиками электро- и крио- воздействия. Преимущества состоят в том, что:

·        наименее выражено термическое повреждение здоровых тканей, поэтому быстрее происходит эпителизация после хирургического вмешательства;

·        наблюдается хороший гемостаз;

·        бесконтактность методики;

·        возможен  визуальный контроль невооружённым глазом или через кольпоскоп;

·       послеоперационный период характеризуется как безболезненный, в дальнейшем не остаётся грубых рубцов и стенозов.

Лазерное излучение поглощается намного эффективнее в карбонизированной или специально прокрашенной поверхности кожи или слизистой оболочки, ввиду изменившихся оптических свойств ткани. Для окрашивания с целью локального увеличения коэффициента поглощения ткани хорошо подходит раствор насыщенного марганцево-кислого калия.

Операционное поле однократно или многократно прокрашивают, повторяя размеры и формы готового к удалению образования. При таком окрашивании скорость и точность вапоризации существенно возрастает. При этом на прилегающие ткани попадает незначительная доля рассеянного излучения, обладающего мягким терапевтическим действием.

Лечение с использованием хирургической лазерной аппаратуры обычно производится в амбулаторных условиях. Лазерные коагуляции, выполненные изолированно на шейке матки, не требуют обезболивания. Лазерные операции на влагалище и вульве проводятся под местной анестезией. Удаляемые образования на слизистых оболочках обычно обрабатывают анестезирующим спреем (10% раствор лидокаина) с задержкой в манипуляциях на 3-5 минут. Иногда удаляемые образования обкладывают салфетками, смоченными в 10% растворе лидокаина.

При наличии образований в перианальной области (остроконечные кондиломы), а также при имеющихся образованиях в области влагалища и вульвы, имеющих значительные размеры и располагающихся глубже подслизистого слоя, необходима местная инфильтрационная анестезия: 0,25-2% раствором новокаина,1-2 % раствором лидокаина, комбинированным с адреналином или норадреналином анестетиками импортного производства. Возможно применение общей анестезии (кратковременный внутривенный наркоз). Лазерные манипуляции проводятся в первую фазу менструального цикла (4-10 день). На слизистой влагалища, вульвы и перианальной области манипуляции также предпочтительнее проводить как можно на более ранних стадиях менструального цикла, т.е. сразу после окончания менструации. Это необходимо для исключения большей вероятности присоединения вторичной инфекции на месте незаконченной эпителизации, а также из-за сложности обработки раневого дефекта в области влагалища и вульвы во время следующей менструации.

Лазерохирургическое лечение лейкоплакии шейки матки и влагалища.

Площадь удаляемой лейкоплакии - от 1 до 5 см². Во время предоперационной кольпоскопии шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, а затем раствором Люголя для более точного определения патологически изменённых тканей. После этого поле окрашивают насыщенным раствором марганцево-кислого калия, захватив при этом 0,5-1 мм здоровой ткани.

Эффективное испарение производится лучом диаметром 1-1,5 мм (от максимально сфокусированного до незначительно расфокусированного) при мощности от 8 до 18 Вт (в зависимости от модели прибора), в непрерывном режиме, с глубиной испарения обычно в пределах 2-3 мм. При распространении лейкоплакии на шейке матки и на своде влагалища целесообразно использовать двухэтапное хирургическое лазерное лечение.

На первом этапе проводится лазерная коагуляция влагалищной части шейки матки, на втором - коагуляция патологического эпителия влагалища, но уже в последующем менструальном цикле.

Правило лазерной коагуляции шейки матки:

начинать следует с задней губы от периферии к центру (до наружного зева), передняя губа коагулируется от центра к периферии. В последнюю очередь коагулируют область наружного зева и цервикальный канал - наиболее васкуляризированные участки шейки матки. Это необходимо для того, чтобы в случае возникновения кровотечения (что случается крайне редко, т.к. сосуды диаметром 1-2 мм легко коагулируются) кровь не заливала ещё не прооперированное поле, и была возможность закончить манипуляции полностью.

Для исключения рецидивов данной патологии проводится визуальное и кольпоскопическое исследование через 1, 3 и 6 месяцев.

Лазерохирургическое лечение эктопии шейки матки.

До лазерохирургической операции необходимо исключить заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП).

Площадь удаляемой эктопии от 0,5 до 4 см².

Слизистую шейки матки освобождают от слизи 3% раствором уксусной кислоты, затем просушивают ватным тампоном. Испарение эктопической ткани контролируют через кольпоскоп и производят до области наружного зева, обычно с коагуляцией нижней трети цервикального канала. Однако необходимо помнить, что при ювенильной или физиологической эктопии молодых женщин, стык цилиндрического и плоского эпителия может располагаться вне наружного зева. У женщин старшего возраста подобное расположение цилиндрического эпителия является следствием патологических дисгормональных расстройств. Используют мощность от 9 до 12 Вт, режим непрерывный, диаметр луча 1-2 мм (незначительно расфокусирован). Испарение железистой эктопической ткани производят на такую глубину, при которой через кольпоскоп начинают определяться устья цервикальных желёз, являющихся источником регенерации эпителия. Средняя глубина испарения тканей составляет 1,5-2 мм. Более глубокая вапоризация может значительно удлинить период эпителизации в связи с удалением устьев цервикальных желёз.

Осмотр пациенток производился через 1,3 и 6 месяцев.

Лазерохирургическое лечение эндо-метриоидных гетеротопий шейки матки и влагалища.

Площадь удаляемых гетеротопий от 1 до 4 мм. Гетеротопии шейки матки и влагалища, предварительно прокрашенные раствором марганцево-кислого калия, испаряются полностью под контролем кольпоскопа лазерным лучом максимальной мощности 10 Вт (и более, в зависимости от модели прибора), с минимальным диаметром луча 0,5-1,5мм максимально сфокусированным или слегка расфокусированным. Глубина удаляемых тканей различна: от 1 до 4 мм, иногда до 5 мм.

Осмотр пациенток через 1 и 3 месяца.

Лазерохирургическое лечение эрозированного эктропиона.

Площадь удаляемого эктропиона от 3 до 6 см².

Рубцовые деформации шейки матки в сочетании с массивным разрастанием железистой ткани предварительно окрашивают раствором марганцево-кислого калия, а затем вапоризируют лазерным излучением максимальной мощности 12 Вт (и выше, в зависимости от модели прибора), диаметром луча 1,5-2 мм (слабо расфокусированным). По возможности восстанавливают правильную форму наружного зева. Глубина испарений обычно не превышает 1,5-2 мм. Для профилактики кровотечения прикладывают гемостатическую коллагеновую губку.

Осмотр пациенток через 1 и 3 месяца.

Лазерохирургическое лечение ретенционных кист шейки матки.

Размер удаляемых кист от 2 до 10 мм². Предварительно окрашенные раствором марганцево-кислого калия кисты шейки матки вскрывают лазерным лучом на максимальной мощности 10 Вт (и более, в зависимости от модели прибора), при минимальном диаметре луча 0,5 мм (максимально сфокусированным). После вскрытия содержимое кисты удаляют ватным тампоном. Полость кисты дополнительно прокрашивают насыщенным раствором марганцево-кислого калия. Испарение внутренней капсулы кисты происходит при той же мощности, но слегка расфокусированным лучом диаметром 0,5-1,5 мм. Глубина испарения тканей зависит от размеров кисты и составляет от 2 до 6 мм. Осмотр пациенток через 1 и 3 месяца.

Лазерохирургическое лечение остроконечных кондилом влагалища, вульвы и перианальной области.

Площадь удаляемых образований составляет от 1 до 24 см².

Генитальные бородавки, вызываемые ВПЧ 6, 11 типов (низкого онкогенного риска), ВПЧ 31, 33, 35 типов (среднего онкогенного риска), ВПЧ 16 и 18 типов (высокого онкогенного риска), могут быть выявлены в видимых остроконечных кондиломах. Типы высокого онкогенного риска ассоциируются с вагинальной дисплазией и плоскоклеточной карциномой. Поэтому женщин, имеющих остроконечные кондиломы, а также половых партнеров-женщин, тех мужчин, которые также имеют остроконечные кондиломы, целесообразно обследовать на типы ВПЧ 16, 18 (по методу ПЦР). Необходимо, также, провести цитологическое исследование, кольпоскопию для исключения плоской кондиломы шейки матки. Первичной целью лечения видимых генитальных бородавок является удаление бородавок, вызывающих различные негативные симптомы. Комбинация лазерохирургического лечения с иммуномодулирующей терапией снижает инфекционность пациента, а также является профилактикой рецидивов ВПЧ инфекции.

Раствором марганцево-кислого калия предварительно прокрашивают отдельные кондиломы (крупные) или весь кондиломатозный массив (мелкие кондиломы). В случае мелких кондилом при окрашивании почти незаметные образования становятся хорошо видимыми визуально. Мощность излучения составляет 10 Вт (и более, в зависимости от модели прибора). При эксцизии грозди кондилом - диаметр лазерного луча минимальный (максимально сфокусирован), при лазерной коагуляции мелких кондилом - диаметр лазерного луча 1-1,5 мм (слегка расфокусирован). Удаляют каждое образование в отдельности или целиком кондиломатозный массив. В комбинированной терапии остроконечных кондилом с новым полупроводниковым хирургическим лазером применялся медикаментозный препарат изопринозин - иммуностимулятор с противовирусной активностью. Изопринозин производится венгерским заводом “Биогал”. Химическая структура изопринозина представлена одной частью инозина и тремя частями ацетомидо-бензоевой кислоты диметаламино изопропанола. Противовирусное действие изопринозина заключается в изменении стереохимии мембраны рибосомы повреждённой вирусом клетки .Как иммуностимулятор изопринозин оказывает влияние на пролиферацию Т-лимфоцитов хелперов, тем самым создавая правильное соотношение Т-хелперов/Т-супрессоров. Кроме того, изопринозин увеличивает продукцию интерлейкинов, стимулирует хемотоксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфноядерных клеток, усиливает пролиферацию естественных киллерных клеток (NK-клеток) и повышает синтез антител. Изопринозин назначался в дозе 3 грамма / сутки (по 2 таблетки 3 раза в день) в течение 5 дней, затем по 1 грамму в сутки (по 1 таблетке 2 раза в день) 10 дней. Начало курса изопринозина должно приходиться на день лазерного удаления остроконечных кондилом, или сразу после него.

У пациенток, имеющих остроконечные кондиломы и проходящих лазерохирургическое лечение, рецидивы наблюдались в 15 % случаев. Срок раннего появления рецидивов - через 3 недели. Срок позднего появления рецидивов - через год. У пациенток, получавших изопринозин в комбинации с лазерохирургическим воздействием, рецидивов не отмечалось, более того не требовалось повторных курсов комбинированного лечения. Контрольный осмотр проводился через 2 недели, 1 месяц и 3 месяца.

Особенности послеоперационного периода.

После удаления патологического образования шейки матки на границе здоровой ткани формируется зона поверхностного коагуляционного некроза. Процесс струпоотторжения начинается на 4-5 сутки и обычно продолжается до 10 дня с момента операции. После 14 дня начинают образовываться белесоватые участки регенерирующего эпителия по всему послеоперационному полю. Эпителизация заканчивается обычно к 17 дню после операции, но до наступления очередной менструации.

Заживление матки после лазерокоагуляции эндометриоидных гетеротопий и ретенционных кист завершается уже к 12-14 дню.

Заживление стенок влагалища и вульвы после лазерной эксцизии по поводу остроконечных кондилом и папиллом завершается, в зависимости от размеров и количества удаляемых образований, через 2-3 недели без образования косметических дефектов.

Подобные операции рекомендуется заканчивать обработкой раневого дефекта пенообразующими противоожоговыми спреями (типа “Пантенол”).

Лазерокоагуляция шейки матки имеет определенное влияние на нейроэндокринную систему и регуляцию репродуктивной функции. В результате лазерокоагуляции шейки матки у большинства пациенток с нарушенным менструальным циклом наблюдалось восстановление регулярного менструального цикла (В.М.Зуев и др., 1991). Для воздействия лазером на нейроэндокринную регуляцию оптимальными являются сроки в первую фазу менструального цикла (на 5-7 день). После длительной операции (более 10 минут) может наблюдаться задержка менструации на 5-8 дней. Чтобы продолжительность манипуляций не превышала 10 минут, рекомендуется использовать максимально возможные мощности лазерного аппарата (10 Вт и более).

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Козлов В.И., Буйлин В.А. Лазеротерапия с применением АЛТ “Мустанг”.-Москва, 1998.-С.13-20, 92-93.

Козлов В.И. Морфологическая характеристика расстройств микроциркуляций и их коррекция при лазеротерапии// Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии.- Ташкент, 1991.-С.63-100.

Козлов В.И., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г, Марков И.И. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии.- Самара, 1993.- С. 216.

Синяков В.С., Хайдакова М.И. К вопроосу о глубине проникновения релеевских волн, возбуждаемых в живых тканях// Актуальные проблемы заболевания и выздоровления.- Москва, 1983.- С.154-156.

Туманов, Глушенко Е.В., Серов Г.Г. и др.. Влияние лазерного излучения на пролиферативную активность клеток в культуре// Бюл. экспер. биол. -1994.-Т.117.-№ 3.-С. 313-315.

Доронин В.А., Скобелкин О.К. Применение полупроводниковых инфракрасных лазеров в пластической хирургии.- Лазерная медицина. - Москва, 1997.- Т.1.-Вып.1.- С.26-28.

Скобелкин О.К., Доронин В.А. Практическое применение высокоэнергетических и низкоэнергетических полупроводниковых лазеров в малой поликлинической хирургии при лечении заболеваний, вызываемых вирусами папилломы человека.- Новые направления лазерной медицины// Материалы международной конференции. - Москва, 1996. - С.92-93.

Генец А.В., Загускин С.Л., Доронин В.А., Солодовников В.В., Денисов И.М. Применение полупроводниковых лазерных хирургических аппаратов “АЛТО” в клинической практике// Методические рекомендации. - Москва, 1997. - С. 12-32.

Скобелкин О.К., Козлов В.И., Гейниц А.В., Данилин Н.А, Дербенев В.А. Применение лазерных хирургических аппаратов “Ланцет” в медицинской практике. - Москва, 1996. - С. 78-86.

Корепанов В.И. Применение Nd:YAG лазера в хирургической клинике. - Москва, 1996. - С.22-23.

Калиш Ю.И., Макаров К.И, Садыков Р.А., Мадартов К.М., Хамраев А.Ж. Применение лазеров в амбулаторной хирургии. - Ташкент, 1997. - С.27-35. 78-81.

Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Полано М.,Сюрмонд Д. Дерматология//Атлас-справочник. - Москва, 1999. - С.188, 214, 964, 976-978.

Зуев В.М., Бронештер Д.С., Гребенников В.А. Применение лазеров в гинекологии// Практическое руководство. - Москва, 1991.

Скупченко В.В., Милюдин Е.С. Способ лечения асептической кожной раны// Патент № 2112569 на изобретение.-1998

Сергеев Ю.В., Малышев В.С., Сергеев А.Ю. - Изопринозин в терапии больных атопическим дерматитом.- Иммунология // Международный научно-практический журнал. - № 1. - С.53-56.

Кожные болезни//Сборник. - Москва, 1998. - С.58-59, 78-83.

Ohshiro T., Calderhead R.G. Low Level Laser Therapy: A Practical Introduction. - Chichester-New-York, 1988. - P.180.