Возможности эффективного лечения ЛОР-больных в дневном стационаре поликлиники с использованием методов лазерной хирургии

С.А.Агеева, к.м.н., зав. ЛОР-отделением и дневным стационаром Центральной поликлиники № 2 МПС, Москва

Во всем мире специалисты в области организации здравоохранения признают чрезмерность затрат на больничную помощь. Одним из направлений реформирования, позволяющих решить эту проблему, является открытие дневных стационаров. В этой связи стационарзамещающие технологии приоритетны в медицине настоящего времени. Однако в литературе последних лет нет достаточно полной информации по оказанию хирургической помощи при заболеваниях уха, горла и носа в условиях дневного стационара поликлиники, хотя некоторые операции, осуществляемые в больничных условиях, могут быть легко выполнены амбулаторно при соответствующей квалификации врача и достаточной оснащенности оториноларингологического кабинета.

Внедрение в амбулаторную практику новых медицинских технологий позволяет увеличить объем хирургической помощи при оториноларингологических заболеваниях в условиях поликлиники, а применение современных лекарственных препаратов значительно облегчает проведение операций и практически сводит на нет возможность послеоперационных осложнений.

Достижения лазерной медицины многократно приумножают эти возможности, т.к., рассекая ткани, лазерный луч коагулирует кровь на стенках разреза, сокращая кровопотери и реализуя давнюю мечту хирургов - возможность работать в сухом операционном поле при операциях даже на кровенаполненных органах и тканях. Это значительно сокращает время операций. Кроме того, сводятся к минимуму болевые реакции на хирургическое вмешательство и послеоперационный отек. Лазерное воздействие на биоткань дистанционно или раскаленным концом световода в точке контакта дезинфицирует хирургическую рану, резко снижается вероятность послеоперационного заражения (в том числе ВИЧ и гепатитом). Возможность передачи лазерного излучения по тонкому (около 1 мм) оптическому волокну делает лазерный скальпель идеальным инструментом для малоинвазивных эндоскопических операций.

В этом плане особенно привлекательными выглядят щадящие методы внутриносовой функциональной эндоскопической хирургии придаточных пазух полости носа. Их можно использовать в амбулаторных условиях, в небольших лечебных учреждениях, не имеющих стационарной базы. Применение эндоскопа позволяет атравматично изучать характер внутриносовой патологии, а также производить хирургические вмешательства, направленные на устранение патологических изменений в ключевых местах путем небольших и непродолжительных оперативных вмешательств. Поскольку радикальные методы операций на околоносовых пазухах не дают лучших результатов, в Европе и во всем мире получила широкое признание функциональная эндоскопическая хирургия синуситов как щадящий и экономически выгодный метод лечения хронических воспалительных заболеваний придаточных пазух полости носа. Он существует всего 19-20 лет, имеет свои показания и ограничения, продолжает совершенствоваться и обогащаться возможностями других технологий.

К преимуществам использования в функциональной эндоскопической хирургии синуситов лазерных скальпелей с волоконным выводом излучения в эндоскопическое хирургическое поле нужно отнести санирующие свойства лазерного луча-скальпеля, возможность оперировать эффективно и бескровно, не прибегать к тампонаде носа, а также избежать пребывания больного на больничной койке.

Лазерными скальпелями производят не только разрез и коагуляцию. При определенных режимах работы ими можно испарять участки биоткани, вызывать лазерно-индуцированную релаксацию напряжений в хрящевой ткани – эта возможность положена в основу методики совершенно нового типа операций на хрящах - лазерных хондротермопластик. Кроме того, для лечения ЛОР-заболеваний используются методы силовой лазерной терапии (например, фотодинамическая терапия), которая по своей сути является методом неинвазивной бескровной лазерной хирургии, т.к. ее результат - устранение определенных объемов (обычно опухолевой) биоткани.

Принципиальным моментом, определяющим возможности лазерной хирургии, является выбор длины волны и мощности лазерного излучения, поскольку эти параметры зависят от свойств конкретных биотканей, способных в разной степени поглощать и рассеивать световые волны. Для эндоскопических методик важно еще, чтобы излучение с определенной длиной волны могло передаваться по оптическому световолокну.

В связи с этим до последнего времени в эндоскопической хирургии наиболее востребованными были мощные лазеры на гранате с неодимом (длина волны 1,06 мкм) с волоконным выводом излучения. Однако большая глубина проникновения (до 5-10 мм) лазерного излучения этой длины волны в подлежащие ткани (за счет низких коэффициентов поглощения в воде и гемоглобине) и связанная с этим возможность теплового повреждения тканей делают подобные лазеры опасными для работы в области крупных сосудов и нервных стволов шеи, полости носа, носоглотки и проч. Несколько улучшает ситуацию контактный метод, при котором продукты сгорания в месте контакта световолокна с тканью на короткий промежуток времени создают экран, препятствующий дальнейшему проникновению лазерного излучения.

Поэтому в настоящее время становятся приоритетными лазеры с другими длинами волн, в частности, 0,97 и 1,56 мкм. Первая из них приходится на локальные максимумы поглощения в воде и оксигемоглобине, благодаря чему воздействие излучения на этой длине волны мало зависит от вида биоткани. Вследствие этого получаемый на 0,97 мкм режущий эффект близок к эффекту от воздействия в 2-3 раза более мощного излучения с длинами волн 0,81 или 1,06 мкм. Кроме того, более высокий коэффициент поглощения в тканях снижает риск повреждения лазерным излучением подлежащих органов, что обеспечивает сочетание хорошего режущего и коагулирующего эффектов. Излучение с длиной волны 1,56 мкм характеризуется высоким поглощением в воде и пониженным поглощением в оксигемоглобине, что меняет характер воздействия на биологические ткани и делает излучение наиболее безопасным для глаз.

Полезный эффект в лазерной хирургии, как мы уже отмечали, достигается при использовании не только лазерного разреза, но и лазерного прогрева тканей. Так, нагрев хряща до 70°С вызывает лазерно-индуцированную релаксацию внутренних напряжений, при которой возможно стабильное изменение его формы. На основании этого в Клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова под руководством Ю.М.Овчинникова разработан метод лазерной септохондрокоррекции у взрослых и детей. Метод обеспечивает стойкое изменение формы хряща носовой перегородки в условиях in vivo без выделения его из окружающей ткани и полное сохранение жизнеспособности хряща у 30% оперированных. Частичное восстановление прежней формы хряща наблюдалось у 45,5% больных; у 24,5% положительного эффекта достигнуто не было.

В медицинской литературе пока отсутствуют публикации, посвященные подробному анализу результатов лазерной термической коррекции хрящей. Важным моментом в этом вопросе являются параметры источника лазерного излучения (его длина волны и мощность), т.к. существует лишь небольшой интервал в соотношении “температура хряща/длительность лазерного воз-действия”, в котором возможно устойчивое изменение формы хряща без его разрушения. Несмотря на то, что вопрос об оптимальном лазере для термопластики хряща пока еще не решен, особенно в контексте клинического применения, уже получены достаточно хорошие обнадеживающие результаты, указывающие на перспективность термопластики носовой перегородки в разработке стационарзамещающих технологий.

Однако столь значительные перспективы в настоящее время реализованы лишь частично в ряде ЛОР-клиник. В ЛОР-кабинетах поликлиник и медицинских центров лазерная хирургия полости носа либо отсутствует, либо представлена различными типами лазерной деструкции и коагуляции носовых раковин, носовых полипов и сосудов слизистой оболочки. Такое положение дел можно объяснить тем, что многие методики функциональной эндоскопической лазерной хирургии, термопластики хрящей и проч. при заболеваниях ЛОР-органов еще только разрабатываются, а другие созданы недавно и находятся на пути к широкому внедрению. Школа лазерной ЛОР-хирургии еще не сформировалась, но уже просматриваются удивительные возможности этого метода.

Представляем собственный опыт применения лазерных скальпелей в современных стационарзамещающих методах хирургического лечения больных с заболеваниями полости носа, ее придаточных пазух, глотки, гортани и уха в условиях дневного стационара поликлиники.

Материалы и методы исследования

При лечении больных с хроническими заболеваниями в условиях поликлиники нами отмечено, что среди них практически нет пациентов только с одним заболеванием уха, горла или носа. Тщательный осмотр ЛОР-органов обычными методами обязательно выявлял признаки 2-6 хронических заболеваний, которые порой казались сопутствующими и находящимися вне обострения. Однако при параллельном лечении этих заболеваний мы получали довольно яркий эффект. Более того, безуспешное лечение заболеваний, которые беспокоили больных, становилось успешным на фоне лечения сопутствующей ЛОР-патологии. Например, обострение нейровегетативного и аллергического ринита стихало на фоне параллельного лечения безангинной формы хронического тонзиллита. На основании этих данных был сформирован системный подход к лечению хронических заболеваний ЛОР-органов, исходя из которого нами были разработаны показания к производству сразу нескольких операций на верхних дыхательных путях и ухе в разумных пределах одного хирургического вмешательства. Например, мы лечили такие заболевания, как хронический риносинусит, аденоидит, хронический экссудативный средний отит, искривление носовой перегородки и гипертрофия носовых раковин у ребенка, производя в рамках одного хирургического вмешательства эндоскопические лазерные функциональные операции на околоносовых пазухах, в полости носа, носоглотке. Лазерный скальпель применялся также для перфорации барабанной перепонки.

Для резания, коагуляции, вапаризации и термопластики хряща в постоянном режиме излучения использовались 3 вида скальпелей-коагуляторов: “Лазон-10П” с мощностью лазерного излучения до 10 Вт, “ЛС-0,97” (до 20 Вт) и “ЛС-1,56” (до 3,5 Вт). Лазеры с длиной волны 0,97 мкм впервые использованы нами для операций на тонких костных структурах решетчатого лабиринта при выполнении функциональной эндоскопической хирургии синуситов. Кроме того, разработан и применяется метод динамической термопластики хряща носовой перегородки. Для операций на мягких тканях полости носа и термопластики хряща одновременно использовались две длины волны: 0,97 и 1,56 мкм.

Перед оперативным лечением все больные проходили необходимое обследование, которое включало в себя общий анализ крови с гемостазом, анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, антитела к гепатиту, группу крови и резус-фактор, общий анализ мочи, флюорографию, ЭКГ, рентгенографическое и эндоскопическое исследование, консультации терапевта и других специалистов по показаниям.

Для проведения операций в амбулаторных условиях требуется внимательный подход к отбору больных. Противопоказаниями для хирургического лечения считаются наличие декомпенсации сопутствующих заболеваний, психические заболевания, нарушения в свертывающей системе крови, признаки инфекции, тяжесть общего состояния больного и наличие серьезных осложнений. Обращалось внимание на эмоциональное состояние пациента, что важно при проведении операций под местной анестезией.

Нужно заметить, что какими бы хорошими не были отбор больных для операций под местной анестезией и подготовка к операции, они не заменят анестезиологический мониторинг. Присутствие анестезиолога позволяет хирургу не следить за общим состоянием больного, а полностью сосредоточиться на операции, которая проводится в области, непосредственно прилежащей к основанию черепа и вблизи крупных сосудов шеи. Неосторожная работа ЛОР-хирурга или потеря им ориентации могут повлечь за собой тяжелые последствия. В этой связи абсолютное большинство хирургических вмешательств на ЛОР-органах производилось нами в условиях анестезиологического мониторинга с потенцированием аналгезии и седации. Особенно это касалось пациентов детского возраста и подростков с их эмоциональной неуравновешенностью, которая не позволяла спокойно проводить операцию.

Операции осуществлялись в поликлинической операционной, оборудованной в соответствии с требованиями, предъявляемыми к стационарным операционным.

Объем хирургических вмешательств при хронических риносинуситах определялся по результатам эндоскопического исследования полости носа по методу Мессерклингера и компьютерной томографии околоносовых пазух. Сопоставление этих данных помогало выяснить причину рецидивирующего течения заболеваний и составить план операции, способной устранить эту причину путем небольших и непродолжительных целенаправленных оперативных вмешательств. Последние предусматривали удаление латеральной порции буллезной средней носовой раковины, вскрытие клеток лобной бухты (agger nasi), вскрытие большого решетчатого пузырька, расширение естественного соустья полости носа кзади с предварительной инфундибулотомией и отсечением горизонтальной порции крючковидного отростка лазерным скальпелем. При необходимости дистанционно производилась вапаризация утолщенных или полипозно измененных участков слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. Для этого через образованное соустье полости носа и верхнечелюстной пазухи изогнутым держателем подводили кончик световода к нужному участку слизистой оболочки на расстояние 4-5 мм и испаряли его за несколько секунд. Нужно отметить, что, используя “Лазон-10П” и “ЛС-0,97” с длиной волны 0.97 мкм (мощность 6 Вт), контактным методом рассекали тонкую кость решетчатого лабиринта при инфундибулотомии всего за 2-3 с, а иссечение латеральной порции средней носовой раковины и вскрытие большого решетчатого пузырька порой требовало повышения мощности лазерного излучения до 8-10-15 Вт и времени до 40 с.