Н.С. Луценко, Н.Н. Волошина, И.Ю. Ганжий

ОПТИМИЗАЦИЯ РАДИОВОЛНОВОГО ЛЕЧЕНИЯ

ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Медицинская академия последипломного образования, г. Запорожье, Украина

Дисплазия шейки матки — предраковое состояние, при котором отмечается нарушение слоистости эпителия шейки матки различного происхождения, возможно развитие дисплазии как на неизмененной шейке матки, так и при сопутствующих заболеваниях (инфекционно-воспалительные процессы, в том числе передающиеся половым путем, травматические повреждения и т.д.). Заболевание не имеет четкой клинической картины, наиболее часто протекает бессимптомно, однако дисплазия является обязательным этапом малигнизации плоского эпителия шейки матки. Согласно результатам исследований В.П.Козаченко (1985), вероятность развития интраэпителиального рака у больных с дисплазией шейки матки в 20 раз, а инвазивного — в 8 раз выше, чем у женщин с нормальной шейкой матки. Сроки развития внутриэпителиальной карциномы из слабо выраженной дисплазии составляют в среднем 5 лет, из умеренно выраженной — 3 года, из значительно выраженной — 1 год [Табачник Б.И., 1984]. Поэтому своевременное эффективное лечение дисплазии является лучшей профилактикой рака шейки матки. По данным В.Н.Беляковского (2003 г.), основными причинами развития и рецидивирования дисплазии шейки матки служат, с одной стороны, проведение инвазивных вмешательств при субклиническом и бессимптомном течении папилломавирусной инфекции, а с другой — несвоевременное использование деструктивных методов при лечении фоновых заболеваний, что способствует инокуляции вирусов папилломы человека (ВПЧ) в более глубокие слои эпителия с последующим развитием дисплазии. В связи с этим цель исследования — оптимизация радиоволнового лечения дисплазий шейки матки вирусной патологии.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилась 71 больная с дисплазией шейки матки, которым в процессе лечения радиоволновым методом с использованием аппарата «Сургитрон™»проведены клиническое обследование, кольпоскопия, цитологическое и морфологическое исследование, ПЦР в динамике. Больные разделены на 2 группы. Контрольную группу составили 37 больных, которым проводилось стандартное радиохирургическое лечение на фоне I—II степени чистоты влагалища. В основную группу включены 34 пациентки, которым радиокоррекцию дополняли противовирусной терапией. При этом, кроме общей терапии, проводили местное лечение. Если наличие вируса не подтверждалось результатами ПЦР, а в мазках определялись койлоциты, осуществляли только местную терапию, которая состояла в проведении влагалищных аппликаций 5% линимента циклоферона по 5мл в течение 10 дней до радиоволновой терапии и введении во влагалище свечей «Тиотриазолин» в течение 20 дней после операции.

Результаты и их обсуждение

Средний возраст женщин в обеих группах составил 34,3 и 32,1 года соответственно. В возрасте до 40 лет были 57,7% всех обследованных женщин, после 40 лет — 42,3%, т.е. молодых женщин с CIN разной степени тяжести было больше, чем женщин, находившихся в позднем репродуктивном периоде и периоде перименопаузы.

Из всех обследованных женщин ВПЧ того или иного типа был выделен у 57,7% пациенток. У остальных женщин о наличии вирусной инфекции судили по наличию койлоцитов в мазках. Принято считать, что факторами риска развития дисплазий являются начало половой жизни и роды в раннем возрасте. Однако изучение патогенетических факторов развития дисплазии показало, что подавляющее большинство женщин начали половую жизнь в возрасте более 16 лет, и только 3 пациентки из контрольной группы и 2 из основной — до 16 лет. Беременности и родов в возрасте до 16 лет не было ни у одной пациентки. У 67,6% больных из контрольной группы и 64,7% из основной группы в течение жизни было более двух половых партнеров. Практически все обследованные отмечали наличие воспалительных заболеваний в анамнезе. В контрольной группе было 45,9% нерожавших и в основной — 44,1%. Небеременевших — 18,9% и 11,8% соответственно. Курили (регулярно или нерегулярно) 78,4% и 67,7% пациенток.

Дисплазия легкой степени выявлена у 53,5% обследованных, средней тяжести и тяжелой — у 46,5 %. CIN 2 и CIN 3 было больше у женщин, находившихся в позднем репродуктивном периоде и периоде перименопаузы, и составило 56,7%. Вирус папилломы человека при цитологическом исследовании обнаружен у 31,6% больных с дисплазией легкой степени и у 90,9% женщин с дисплазией средней тяжести и тяжелой.

Различий в клиническом течении дисплазии различной степени тяжести не обнаружено. У 35,2% обследуемых жалобы отсутствовали, у остальных отмечались выделения из влагалища, зуд, жжение в области наружных половых органов и во влагалище. Следует отметить, что симптомы воспалительного процесса чаще наблюдались у тех пациенток, у которых при бактериологическом исследовании было выявлено сочетание ВПЧ с другой инфекцией. При кольпоскопии существенных различий не выявлено, были диагностированы эктопия шейки матки с признаками воспаления, атипическая зона трансформации в виде пунктации или лейкоплакия. Отмечено, что атипичные картины в виде пунктации и мозаики чаще обнаруживали у женщин, инфицированных ВПЧ высокоонкогенных типов. До начала деструкции патологических очагов всем больным с эндоцервицитом проводили санацию антибактериальными препаратами с последующим использованием линимента циклоферона.

При дисплазии канала шейки матки или переходной зоны выполняли радиоволновую конизацию с помощью аппарата «Сургитрон™», а при расположении диспластических очагов на влагалищной части шейки матки очаги удаляли петлей. Границы очага определяли при окрашивании раствором Люголя, а удаление производили с захватыванием не менее 0,3 см окрашенной слизистой оболочки. Толщину удаляемой слизистой оболочки контролировали визуально.

Технические параметры радиоволновой аппаратуры, обеспечивающие практически сухое операционное поле и возможность удаления ткани любой толщины (от 0,02 до 2 см и более), позволяют провести одномоментное удаление пораженной слизистой оболочки до мышечного слоя либо ее удаление тонкими слоями, до визуального определения мышечных волокон, отличающихся по цвету и структуре. Возможность удаления очагов дисплазии с сохранением структуры мышц шейки матки является одним из главных достоинств метода, поскольку позволяет предотвратить образование рубцов. Безрубцовая радиоволновая технология служит гарантированной профилактикой дистоций и разрывов шейки матки в родах. Кроме того, она снижает вероятность рецидивов заболевания, поскольку поражение рубцовой ткани вирусами и бактериями происходит быстрее и легче, чем здоровой слизистой оболочки.

Другая уникальная особенность метода — возможность гистологического исследования всех, даже очень тонких срезов и, следовательно, контроля удаления очага в пределах здоровых тканей.

Преимущества использования радиоволны проявлялись также в течение послеоперационного периода. Так, если после лечения с применением наиболее распространенных методик (диатермокоагуляция и криодеструкция) более 50% женщин отмечают ноющие боли внизу живота в 1-й день после операции, то при проведении радиоволновой коррекции только 15,5% пациенток предъявляли жалобы на ноющие боли, а лекарственные препараты принимали всего 5,6%.

Запаивание сосудов, как кровеносных, так и лимфатических, при проведении радиоволновых операций, а также заживление тканей без ожогов и обморожения предотвращают развитие лимфореи, которая вызывает у пациенток физический и психологический дискомфорт. Однако при наличии скрытой вирусной инфекции и развитии асептической воспалительной реакции могут наблюдаться явления слабовыраженной или умеренной лимфореи (у 18,9% больных). В связи с этим, а также для ускорения процессов эпителизации и профилактики рецидивирования дисплазий в послеоперационном периоде использовали в течение 14 — 21 дня тиотриазолин (в виде влагалищных суппозиторий), обладающий противовоспалительным, антиоксидантным и иммуномодулирующими свойствами.

Клинические данные и результаты кольпоскопии свидетельствовали о том, что у всех пациенток произошло заживление белым струпом. Последний полностью самостоятельно отделялся без боли и кровотечения к 7 — 10-м суткам у женщин контрольной группы и к 5 – 7-м суткам у пациенток основной группы. При этом лимфорея в основной группе практически отсутствовала (слабовыраженная у 1 пациентки). Полная эпителизация наблюдалась к 26 – 28-му дню в контрольной группе и к 21 – 24-му дню в основной.

Таким образом, при использовании радиоволновой хирургической коррекции шейки матки физическая активность была ограничена в течение 7 — 10 дней, а половая — в течение 3 — 4 нед.

Наблюдение в течение 9 мес. после операции показало, что у 86,5% пациенток контрольной группы и у 97,1% больных основной группы наступило стойкое выздоровление, что подтверждали результаты расширенной кольпоскопии и цитологического исследования. У остальных женщин отмечалось рецидивирование дисплазии (чаще в канале шейки матки) на фоне реинфицирования вирусом папилломы человека или вируса герпеса 2-го серотипа, в связи с чем потребовалось повторное вмешательство.

Заключение

Вопрос о влиянии на развитие дисплазии таких факторов как раннее начало половой жизни и ранние роды, должен быть дополнительно изучен, поскольку эти факторы отсутствуют у подавляющего большинства пациенток с дисплазиями. В то же время несомненными факторами риска развития дисплазии являются курение, большое количество половых партнеров, вирусная и бактериальная контаминация.

Наиболее эффективным и комфортным как для пациента, так и для врача, методом лечения дисплазий шейки матки является радиоволновая хирургия.

Сочетание радиоволновой коррекции с предоперационной подготовкой и местным использованием тиотриазолина, ускоряющего тканевую репарацию, в послеоперационном периоде, позволяет сократить сроки полной эпителизации, ограничения физической и половой активности, предотвратить рецидивирование заболевания.

Благодаря технической возможности иссечения тканей различной толщины, вплоть до ультратонких, с последующим гистологическим исследованием, контролем удаления очага в пределах здоровых тканей и безрубцовым заживлением, радиоволновая хирургия является наиболее перспективным методом лечения патологии шейки матки, особенно предраковых заболеваний.